協賛店・登録

北九州市は、市民の皆さまの健康づくりへの取組みを促進するため、健診受診やウォーキングなどでポイントを貯めると特典が受けられる健康づくりインセンティブ事業を展開しています。
この事業に協賛し、サービスや抽選景品(賞品)を提供いただける協賛店を募集しております。
協賛店にご協力いただける店舗様は、下記登録フォームより送信してください。
登録内容を確認の上、本サイトに公開させていただきます。

*はホームページに掲載する項目です。

企業・団体名必須
代表者氏名必須
代表者性別必須
代表者生年月日必須
住所必須
電話必須
FAX
メールアドレス必須
担当者必須
担当者ふりがな必須
担当者住所
担当者電話
担当者FAX
役職
店舗・事業所紹介必須
カテゴリ必須
サービス内容必須
サービス提供条件
サービス開始日必須
URL
営業時間必須
休業日必須
駐車場

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[確認事項]

また、以下に該当する事由の有無の確認のため、市に役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。

私は、暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第 77 号)若しくは暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員)と密接な関係を有するものではないことについて誓約します。
なお、必要な場合には、市が福岡県警察本部に照会することについて承諾します。

※ご登録いただいた内容は店舗名、ご連絡先、提供サービス内容など、必要な項目のみサイトに掲載させていただきます

本登録申請内容を確認次第、北九州市インセンティブ事業事務局よりご連絡いたします。

協賛店登録内容の変更・廃止について

協賛店登録内容に変更のある場合、または登録をキャンセルしたい場合は、下記の変更届または廃止届をダウンロードの上、届け出に記載の番号にFAXでご提出ください。